Desde que la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla yLeón decidiera seguir los criterios del Ministerio de Sanidad a la hora deinformar sobre los casos positivos por coronavirus en nuestra comunidad,diferenciando desde ese momento los casos positivos por PCR del resto, lasdudas se han sembrado en muchos ámbitos de la sociedad salmantina, desde loslectores hasta los propios medios de comunicación ¿Qué es eso de las PCR? ¿Quées lo adecuado, destacar solo las PCR o todos los casos nuevos? ¿Qué es eso delos anticuerpos? Preguntas y más preguntas que desde Salamanca24horas.com hemosquerido intentar responder no solo para esgrimir de una vez un criterio firme ala hora de informar, sino para, precisamente, poder realizar esa función decontar las cosas a nuestros lectores siendo lo más cercanos a la realidadposible.
Paraello, durante esta semana hemos transmitido nuestras dudas a la Consejera deSanidad de la Junta, Verónica Casado, y nos hemos puesto en contacto con JuanLuis Muñoz Bellido, jefe de servicio de Microbiología del Complejo AsistencialUniversitario de Salamanca; con la idea de que nuestros lectores puedanasimilar una información que en algún momento puede parecer copiosa. Primerovamos a intentar explicar cuáles son las pruebas qué se realizan desdeSalamanca y cuál es la interpretación de sus resultados.
¿Qué tipos de pruebas se están realizandoen Salamanca, cómo se realizan y dónde?
El propioJuan Luis Muñoz Bellido, jefe de servicio de Microbiología del Hospital deSalamanca es quien nos apunta que existen dos tipos de test:
- Test moleculares, basados en la técnica de PCR. Detectan directamente material genético del virus (ARN). Se hace habitualmente a partir de una muestra nasofaríngea, que se puede tomar tanto en el hospital como en Urgencias, en el COVID-auto, a nivel domiciliario, etc., según las circunstancias de cada paciente.Como regla general, su positividad indica la presencia del virus en el organismo en ese momento. Deben analizarse en un laboratorio con la infraestructura adecuada, y ser interpretadas por un especialista en Microbiología Clínica.
- Test serológicos. Se hacen a partir de sangre o suero sanguíneo. Detectan los anticuerpos producidos por el propio organismo en respuesta a la infección. No se positivizan de forma inmediata al contagio, sino que requieren unos días (al menos 3-4 días), ya que el organismo necesita ese tiempo para "diseñar" esos anticuerpos y producirlos en cantidades suficientes. Es decir, estos anticuerpos no aparecen en el cuerpo humano en el inicio de la infección.
Así funcionan los test rápidos | NetSaludTV
Dentrode los test serológicos hay dos tipos: los conocidos como "pruebasrápidas" (técnicamente se denominan inmunocromatografías), sencillos yrápidos de hacer y que no requieren infraestructura de laboratorio (se puedenhacer perfectamente en una consulta, por ejemplo), y los que utilizan técnicasinmunológicas más complejas (ELISA, quimioluminiscencia...), que sí tienen quehacerse en un laboratorio de Microbiología Clínica debido a la infraestructuratecnológica que requieren, y deben ser interpretados por un especialista.
Conociendolas dos pruebas que se realizan, se extraen dos conclusiones claras: cada tipode prueba es efectiva en una determinada fase de la infección. Es decir,realizar una PCR a una persona que ya ha pasado la enfermedad casi al 100 % nosdará negativo, por lo que no sería lo adecuado esta prueba; lo suyo seríarealizar los test serológicos que detectan los anticuerpos que ha generado elorganismo para luchar contra la enfermedad. Pasaría lo mismo, al contrario,realizar un test serológico a una persona recién infectada, puede no darnos un resultadonegativo que no se ajustaría a la realidad, no obstante, más adelante loexplica en profundidad el jefe de servicio de Microbiología del ComplejoAsistencial Universitario de Salamanca
¿Cuáles el tiempo para conocer los resultados de cada una de esas pruebas?
MuñozBellido ha explicado a este periódico digital que el tiempo transcurrido hastala obtención de un resultado depende de diferentes factores, como el transportede la muestra, si son muestras extrahospitalarias, y el propio tiempo derealización del test. Los más rápidos son, valga la redundancia, los testrápidos, ya que se realizan in situ, la muestra no tiene que sertransportada al laboratorio, y el tiempo transcurrido entre la obtención de lamuestra y la disponibilidad del resultado es de 15-30 minutos.
Los test inmunológicos (serológicos) más complejos, por cuestiones desistemática y organización del trabajo de laboratorio, se realizanhabitualmente en las 24 horas siguientes a la recepción de la muestra enel laboratorio de Microbiología del hospital, y se informan en un máximode 24 horas desde la recepción de la muestra,aunque en caso de urgencia,por ejemplo, en pacientes que tienen que ser intervenidos quirúrgicamente conrapidez, el tiempo de respuesta se puede reducir a unas 2-3 horas.
Encuanto a las pruebas moleculares (las llamadas PCR), el tiempo medio derespuesta, por la duración del proceso, es de 4-5 horas, aunque se puede vermuy condicionado por los horarios de actividad de los laboratorios. “En nuestrocaso, el servicio de Microbiología está funcionando, con un importante esfuerzotanto por parte del Complejo Asistencial como de los más de 50 profesionalesque forman parte del servicio (facultativos, enfermeras, técnicos delaboratorio...), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, con lo que eltiempo de respuesta es aproximadamente el mencionado: 4-5 horas”.
¿Cuáles la prueba más fiable a día de hoy? ¿Hay en el horizonte alguna pruebafutura que sea aún más efectiva?
Lafiabilidad de las pruebas no es un valor absoluto. Depende del momentoevolutivo de la infección, de las características del paciente...
Laevolución de la enfermedad es compleja y, por tanto, su diagnóstico también loes, apunta Juan Luis Muñoz Bellido. En pacientes sintomáticos con pocos días deevolución, las pruebas ideales son las pruebas moleculares (PCR), que en esteperiodo son muy fiables, siempre que la toma de la muestra se realiceadecuadamente. A medida que va avanzando la enfermedad, la cantidad de virus enla nasofaringe va siendo cada vez más baja, con lo que la posibilidad dedetectarlo por PCR se va reduciendo, de modo que su fiabilidad, en especial siel test es negativo, va bajando. A cambio, en esta fase de la enfermedad vanempezando a aparecer anticuerpos, cuya detección es útil para el diagnóstico,por tanto, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad (a partir de los 7-10días).
Los test serológicos son, por otra parte, insustituibles en el caso de estudiosamplios de población asintomática, sobre todo en fases ya evolucionadas de lapandemia, como es el caso. En esta fase, con los casos agudos afortunadamenteen claro descenso, la estrategia tiene que ser doble:
- Diagnóstico tan precoz como sea posible de los casos sintomáticos nuevos, e investigación de sus contactos.
- Estudios serológicos poblacionales, del tipo del que está llevando a cabo el Gobierno, para conocer la situación serológica global de la población, y estudios serológicos específicos en grupos críticos (sanitarios, servicios públicos, etc.).
En unfuturo próximo estarán disponibles las PCR de coronavirus en equipos de PCRautomatizada de alta resolución, que nos permitirán emitir por encima de los1000 resultados diarios. Es de esperar que a lo largo del verano puedan estarya disponibles.
¿Cuáles la que más se está realizando en Salamanca?
Elmayor número de test corresponde en este momento a los test rápidos deanticuerpos, ya que se están usando tanto en pacientes hospitalizados como enUrgencias, en Centros de Salud, residencias, para el cribado de personalsanitario...
En segundo lugar, estarían las pruebas de PCR, que se realizan fundamentalmentea pacientes sintomáticos, contactos de pacientes infectados y personas que, enfunción de los resultados de los test serológicos, cabría la posibilidad de quetuvieran una infección activa. En el hospital se están realizando actualmenteuna media de 300-350 pruebas diarias, aunque en la fase más dura de la pandemiase llegó a hacer más de 500.
Encuanto a las pruebas serológicas más complejas (ELISA, quimioluminiscencia), enel momento actual se están realizando en los pacientes en los que los testrápidos plantean dudas. No obstante, los algoritmos diagnósticos están enconstante revisión, en función de la nueva información científica que vaapareciendo y de la experiencia que poco a poco vamos adquiriendo todos, y lascircunstancias de uso de cada test podrían sufrir algunas modificaciones en elfuturo.
Sobrelos test masivos: “En lascircunstancias actuales hay que ser muy prudente y no ofrecer a la poblaciónsoluciones engañosamente sencillas para problemas complejos, como es éste”
Pedro Duque, ministro de Ciencia e Innovación,apuntaba este viernes que hacer test masivos a la población "no esuna opción válida": "Ni aquí ni en otro país". El propio JuanLuis Muñoz Bellido, habla de este concepto de ‘test masivos’, algo que también rechaza,aunque por otros motivos diferentes a los apuntados por Duque.
Elconcepto de "test masivo" no nos gusta, porque es confuso en muchosaspectos. ¿Qué test?, ¿A quiénes?, ¿Hay que repetirlos?, ¿Cada cuánto tiempo?,¿Cuantos test implica el término masivo?, ¿Hacemos el mismo test a toda lapoblación, aunque sus circunstancias clínicas y epidemiológicas no tengan nadaque ver? En las circunstancias actuales hay que ser muy prudente y no ofrecer ala población soluciones engañosamente sencillas para problemas complejos, comoes éste.
De loque estamos a favor es que cada ciudadano que, de acuerdo con criterioscientíficos contrastados, pueda beneficiarse de un test diagnóstico, lo tengade manera ágil y rápida. Y para eso existen protocolos diagnósticos avaladospor los grupos científicos más prestigiosos (Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica, Instituto de salud Carlos III, Sociedad Europeade Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Centers for Disease Control, entre muchos otros) que indican quéactitud se debe tomar en cada momento. Es cierto que, sobre todo en lasprimeras fases de la evolución de la pandemia, hemos tenido problemas desuministro de material para poder llevar a cabo estos protocolos, pero era unproblema más industrial que sanitario, aunque obviamente nos repercutía.Simplemente, la industria biosanitaria no tenía capacidad, pero no en España,sino a nivel mundial, para atender a una demanda de material que se habíamultiplicado de forma exponencial en apenas unas cuantas semanas. En el momentoactual de la pandemia, los criterios de uso de las técnicas van estandobastante claros:
- Pruebas moleculares (PCR): en pacientescon sintomatología que permita sospechar una infección activa, en suscontactos, y en personas en las que los test serológicos no nos permitanestablecer con claridad la situación de los pacientes.
- Test serológicos: para estudiar lasituación global de la población, y como prueba inicial de cribado enpoblación asintomática.
¿A quién?Por supuesto, a todas las personas con una sintomatología que permita sospecharuna COVID-19 y, si se confirma, a sus contactos próximos. En los hospitales hay,además, protocolos específicos para el manejo de personas ingresadas y depersonas sometidas a determinados procedimientos (endoscopias, cirugía…).
En lapoblación general, sin clínica sospechosa ni contacto de riesgo específicoconocido, lo razonable es empezar a cribar, mediante pruebas serológicas, porlos grupos de mayor riesgo, en función de su actividad o de su situaciónepidemiológica (en este caso, residencias de mayores, sanitarios, policía,bomberos...) para luego, en función del comportamiento de la pandemia, valorarsu extensión a otros sectores sociales. A las personas en las que el estudioserológico indique que podrían tener una infección activa, se confirmaríamediante PCR.
¿Qué hayde cierto en los falsos positivos y los falsos negativos?
Losfalsos positivos son infrecuentes. Tanto las técnicas moleculares como lasserológicas tienen una alta especificidad. Las pruebas moleculares pueden enocasiones dar lo que podríamos denominar falsos positivos, aunque no lo sonexactamente, cuando se detectan simplemente fragmentos genéticos del virus, sinque haya ya virus completos viables, en fases evolucionadas de la enfermedad.El mayor problema lo tenemos con los falsos negativos, que en muchos casos noderivan de una mala calidad de la técnica, sino del propio comportamiento delvirus dentro del organismo, a lo largo del proceso infeccioso. Enpacientes sintomáticos con pocos días de evolución, las pruebas moleculares (PCR)son muy sensibles, ya que la concentración del virus en la faringe es alta. Amedida que va avanzando la enfermedad, la concentración del virus en lanasofaringe va disminuyendo, de modo que las posibilidades de obtener un falsonegativo aumentan.
Con lostest de anticuerpos ocurre lo contrario. No se positivizan de formainmediata al contagio, ya que el organismo necesita un tiempo para elaboraresos anticuerpos y producirlos en cantidades suficientes. Por tanto, con estetipo de test se podrían obtener falsos negativos en los primeros días. Apartir de los 7-10 días la mayor parte de los pacientes van teniendo yaanticuerpos, por lo que su detección es útil para el diagnóstico sobre todo enfases avanzadas de la enfermedad.
Otracuestión a este respecto en la sensibilidad de las técnicas propiamente dichas.La técnica con una sensibilidad más baja son los test rápidos, por lo que todoslos protocolos prevén un segundo test serológico o molecular cuando losresultados de estas pruebas rápidas nos ofrecen alguna duda sobre la situaciónreal del paciente.
El diagnóstico definitivo de COVID-19activa, sobre todo si no hay síntomas, requiere una PCR positiva
Losprocedimientos vigentes actualmente indican, por prudencia, la declaración comoenfermedad de todos los casos con IgM positiva, al menos hasta que secorroboren o no por PCR. Eso hace que se puedan estar contabilizando en lasestadísticas, en ocasiones, tanto los casos diagnosticados definitivamente (PCRpositiva), como pacientes con un diagnóstico inmunológico que podría noconfirmarse posteriormente. El incremento en los últimos días del número detest serológicos rápidos realizados implica que puede haber un númerorelativamente alto de paciente con IgM positiva, que posteriormente puedenconfirmarse o no. Esto es lo que explica esas discordancias.
Enrealidad, el diagnóstico definitivo de COVID-19 activa, sobre todo en ausenciade sintomatología, requiere una PCR positiva. Los pacientes con IgG e IgM positivas,pero PCR negativa, como regla general, se consideran pacientes en proceso deseroconversión, y no se considera que supongan un riesgo de transmisión
¿Cómo se debe informar según la Consejeríade Sanidad de la Junta de Castilla y León?
La consejera de Sanidad de la Junta deCastilla y León, a preguntas de este medio de comunicación sobre la formacorrecta a la hora de detallar los datos sobre el coronavirus, ha declarado quelo que más se aproxima a la realidad es informar sobre todos los nuevos casosconfirmados, no solo los PCR: "Nosotrosinformamos de los casos nuevos y digo claramente cuales son PCR ¿Por qué? Porqueesa fue la forma que nos ha dicho el Ministerio que la hagamos; pero desde elprimer momento a nosotros nos ha parecido importante saber cuál era ladimensión real de la enfermedad. Siempre hemos utilizado los dos criterios y,además, de dar la información por PCR, damos por test. Cuando en ese positivo portest hay dudas de que pueda ser un activo se hace PCR, si da positivo se borrade aquí y pasa a PCR. Por tanto, si se puede decir que el resto son pasivos, esdecir, enfermedad pasada y las PCR son nuevos casos”
Del mismo modo, habló de los casosregistrados en el sistema MEDORA donde se ofrecen estadísticas más elevadas quelos test positivos confirmados: "nosotros hacemos esa estimación porquecreemos que es lo adecuado, porque se recogen casos confirmados con losposibles y sospechosos. Puede haber una sobreestimación, pero también otrosdías una infraestimación".
¿A todos los pacientes que dan positivo enanticuerpos se les realiza la prueba PCR para saber si la enfermedad sigueactiva en su cuerpo y pueden contagiar?
Estamisma pregunta se la hemos trasladado también a la propia consejera, VerónicaCasado, quién ha asegurado que “Si dan positivo en IgG, que significa que hemospasado la enfermedad y estamos curados, en esos no se hace PCR. Sin embargo, sidan positivo en IgM y hay dudas, en ese caso sí se les realiza. Pero siempre sevalora a través de los profesionales que tienen que indicarlo.
Entonces... ¿Qué es lo correcto?
Desde SALAMANCA24HORAS.COM seguiremos informando de todos los nuevos casos registrados por la Junta, así como de los positivos por PCR para que cada persona pueda, por sí misma, interpretar la situación actual y el alcance real del coronavirus. No nos parece correcto quedarnos solo en el total de los nuevos casos registrados, puesto que, como se puede intuir, se puede tratar de casos de personas que ya han superado el virus y no tienen la enfermedad activa. Sin embargo, tampoco queremos quedarnos solo en las PCR, puesto que en ningún momento se ha asegurado que a todas las personas sospechosas del virus se les haya realizado esa prueba, ni si se ha hecho a todas las que han dado positivo por IgM. Por ello en nuestras informaciones relativas al coronavirus seguiremos incluyendo ambos datos.