Se suele decir que siempre hay un antes y un después en cada acontecimiento. Hasta creemos que podemos percibir las consecuencias a corto o a largo plazo de cada desastre que nos asola. Pero si nos sentamos a pensar en ese antes y después del momento actual, lo que sabemos a ciencia exacta es que no existe hoja de ruta preescrita con anterioridad que nos muestre cómo afecta el SARS-CoV-2 a nuestro organismo con el paso del tiempo. Esto es totalmente nuevo. Según informa el diario El Confidencial.
Sin embargo, la ciencia ya empieza a esbozar algunos de los impactos a tenor del tiempo transcurrido desde la llegada de la pandemia, tal y como documenta un nuevo estudio.
Síntomas graves persistentes
Con más de 30 millones de infecciones reportadas y 1 millón de muertes en todo el mundo, la pandemia de la enfermedad por covid-19 continúa sin cesar. El espectro clínico de la infección por coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) varía desde una infección asintomática hasta una enfermedad potencialmente mortal. Las estimaciones actuales son que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo se han 'recuperado'; sin embargo, los médicos están observando y leyendo informes de pacientes con síntomas graves persistentes e incluso disfunción sustancial de órganos diana después de la infección por SARS-CoV-2. Debido a que covid-19 es una enfermedad nueva, gran parte del curso clínico sigue siendo incierto, en particular, las posibles consecuencias para la salud a largo plazo, si las hubiera.
'Transportistas de larga distancia'
Así reza el articulo de 'JAMA', llevado a cabo por Carlos del Río, Lauren F. Collins y Preeti Malani, de la Universidad Emory (Georgia) y de la de Míchigan (ambas en EEUU), que concluye: "Conociendo que no existen datos a largo plazo de un número sustancial de pacientes con varios síntomas de presentación y con grupos de comparación, y que todavía es temprano en el seguimiento de la pandemia, es posible que un gran número de pacientes experimenten secuelas a largo plazo. Se están abriendo clínicas para casos ambulatorios posteriores al virus en muchas localidades donde han ocurrido grandes brotes, y se ha sugerido el término 'transportistas de larga distancia' para referirse a estos enfermos. Es imperativo que la atención de esta población vulnerable de pacientes adopte un enfoque multidisciplinario, con una agenda de investigación cuidadosamente integrada, para evitar la fragmentación del sistema de salud y permitir el estudio integral de las consecuencias de salud a largo plazo del covid-19".
El punto de vista español
Coincide en estos términos Juan María Herrero, médico internista y vocal de Comunicación del Grupo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que en declaraciones a Alimente subraya: "Los síntomas persistentes y las secuelas (entendidas como aquellas alteraciones funcionales u orgánicas con tendencia a persistir que aparecen como consecuencia de la enfermedad) son frecuentes, aunque descritos de manera muy heterogénea en las distintas series de pacientes, desde un 10% hasta cerca de un 90%. Tal disparidad se explica por las diferentes definiciones empleadas, si se preguntan y recogen sistemáticamente o no los datos, si se realiza de manera retrospectiva -según los recuerdos del enfermo- o prospectiva, del momento en el que se realiza el seguimiento tras el cuadro agudo, si los pacientes estudiados proceden de ámbito hospitalario o extrahospitalario, si se incluyen o no problemas relacionados que a priori pueden parecer menos graves, pero que constituyen una verdadero sufrimiento y una merma importante en la calidad de vida de los afectados, o si se busca activamente la afectación persistente del daño en algunos órganos aun sin tener síntomas asociados, etc".
E insiste: "En un importante estudio en marcha (el Covid-19 Study Sintomatology) se sugiere que en torno a 1 de cada 10 de los pacientes diagnosticados pueden permanecer sintomáticos más allá de 3 semanas, y algunos de ellos, en menor proporción, durante meses. En las series de casos que han requerido hospitalización, este porcentaje es, sin embargo, como comentábamos antes, muy superior, pudiendo llegar hasta el 50% o incluso al 90%".
La nueva investigación documenta que actualmente no existe una definición consensuada de covid-19 posagudo. "Según el estudio de síntomas de coronavirus, en el que más de 4 millones de personas en los EEUU, Reino Unido y Suecia han registrado sus síntomas después de un diagnóstico, el covid-19 posagudo se define como la presencia de síntomas que se extienden más allá de las 3 semanas desde el inicio de la aparición de los síntomas, y el covid-19 crónico, más allá de las 12 semanas. Es posible que las personas con síntomas tuvieran más probabilidades de participar en este estudio que las que no los tenían".
Síndrome post cuidados intensivos
Como se describe anteriormente, un síndrome posagudo es bien reconocido en pacientes que se están recuperando de una enfermedad grave, en particular una enfermedad que requirió hospitalización e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En un estudio de 2016, publicado en 'Annals of The American Thoracic Society', entre 43 pacientes que habían sido dados de alta después de su estancia en la unidad de cuidados intensivos (el 46% requirió ventilación mecánica), 36 (84%) informaron de deterioro en la cognición, la salud mental o la función física que persistió durante 6 a 12 meses después del alta hospitalaria, conocido colectivamente como síndrome post cuidados intensivos. En un trabajo italiano del 'JAMA' que evaluó la persistencia de los síntomas entre 143 pacientes dados de alta del hospital, solo 18 (12,6%) estaban completamente libres de síntomas relacionados con el virus después de una media de 60 días después del inicio de los síntomas iniciales.
Sin embargo, el síndrome posagudo no solo se observa entre pacientes que tenían una enfermedad grave y fueron hospitalizados. En una encuesta telefónica realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta (EEUU) entre una muestra aleatoria de 292 adultos (?18 años) que tuvieron un resultado positivo en una prueba ambulatoria para el SARS-CoV-2, mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, el 35% de los 274 encuestados sintomáticos afirmaron no haber regresado a su estado de salud habitual 2 semanas o más después de la prueba, incluido el 26% entre los de 18 a 34 años (n = 85), el 32% entre los de 35 a 49 años (n = 96), y el 47% entre los de 50 años o más (n = 89) . Los mayores de 50 años y la presencia de 3 o más afecciones médicas crónicas se asociaron con no volver a la salud habitual dentro de los 14 a 21 días después de recibir un resultado positivo de la prueba. No obstante, 1 de cada 5 personas de 18 a 34 años sin afecciones médicas crónicas aún no había alcanzado la salud inicial cuando se les entrevistó en una media de 16 días a partir de la fecha de la prueba.
Falta de aire
Recuerda el experto español que "entre los síntomas persistentes más frecuentes están la fatiga, el cansancio o el dolor de cabeza. La falta de aire también es frecuente, pudiendo ser ocasionalmente grave, impidiendo realizar las actividades de la vida diaria que antes de la infección se realizaban sin dificultad, e incluso necesitar tratamiento con oxígeno en domicilio. Ello puede ser debido a un daño crónico con fibrosis en sus pulmones tras la infección viral y la inflamación subsiguiente. Hay algunos casos ya descritos donde a los pacientes se les ha realizado un trasplante de pulmón ante el deterioro tan importante de la función pulmonar. La insuficiencia respiratoria puede ser debido también a otras complicaciones graves, como la formación de trombos. La infección por SARS-CoV-2 provoca un daño del endotelio vascular y un estado proinflamatorio y protrombótico que puede dar lugar a la formación de estos trombos tanto pulmonares como en otras localizaciones del cuerpo. Secundariamente se puede desarrollar una hipertensión pulmonar que dificultará asimismo la oxigenación y la tolerancia al ejercicio".
Otros síntomas que pueden "persistir o recurrir son los dolores y debilidad musculares, mareo, palpitaciones, dolor de pecho, pérdida del olfato o del gusto, tos, febrícula, dolor de garganta, dispepsia y otras molestias abdominales, lesiones cutáneas, parestesias, una mayor dificultad para concentrarse o problemas de memoria. También hay pacientes que tras la infección permanecen con secuelas cardiacas después de haber padecido un infarto de miocardio o una miocarditis, es decir, una inflamación del tejido del corazón. A otros niveles también se puede dar insuficiencia renal o una eliminación elevada de proteínas en la orina", destaca. También son muy frecuentes los trastornos psicológicos, como la ansiedad o el insomnio. Puede haber cambios de humor e irritabilidad. Algunos cuadros pueden llevar a una depresión más grave o al estrés postraumático.
Corazón
La lesión miocárdica, definida por un aumento del nivel de troponina, se ha visto en pacientes con covid-19 agudo grave, junto con enfermedad tromboembólica. Se han descrito inflamación y miocarditis del miocardio, así como arritmias cardiacas, después de la infección. En un estudio alemán publicado también en el 'JAMA' de 100 pacientes que se recuperaron recientemente, la resonancia magnética cardiaca (realizada una media de 71 días después del diagnóstico) reveló compromiso cardiaco en 78% e inflamación del miocardio en curso en 60%. La presencia de las comorbilidades crónicas, la duración y gravedad de la enfermedad aguda y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico original no se correlacionaron con estos hallazgos.
Pulmonar
En una investigación recogida en 'EClinicalMedice', de la revista 'The Lancet', de 55 pacientes con covid-19, 3 meses después del alta, 35 (64%) tenían síntomas persistentes y 39 (71%), anomalías radiológicas compatibles con disfunción pulmonar, como engrosamiento intersticial y evidencia de fibrosis.Tres meses después del alta, el 25% de los pacientes presentó una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono.
Neurológico
El SARS-CoV-2 puede penetrar el tejido cerebral a través de la viremia y también por invasión directa del nervio olfatorio, lo que conduce a la anosmia. Hasta la fecha, los síntomas neurológicos a largo plazo más comunes después del covid-19 son cefalea, vértigo y disfunción quimiosensorial (por ejemplo, anosmia y ageusia). Aunque el accidente cerebrovascular es una consecuencia grave, poco común, del covid-19 agudo, se han informado casos de encefalitis, convulsiones y otras afecciones como cambios de humor importantes y 'niebla mental' hasta 2 a 3 meses después del inicio de la enfermedad inicial. Pandemias pasadas que involucran virus patógenos (como el SARS-CoV-1, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS] e influenza) han involucrado secuelas neuropsiquiátricas que podrían persistir durante meses en pacientes 'recuperados', lo que puede amenazar gravemente la salud cognitiva, el bienestar general y estado funcional del día a día.
Salud y bienestar emocional
Además de la persistencia de los síntomas y las secuelas clínicas que pueden durar mucho más allá de la enfermedad inicial, aún no se ha determinado el alcance de las preocupaciones emocionales y conductuales y la angustia general de los afectados. Un diagnóstico de covid-19 y la necesidad subsiguiente de distanciamiento físico se ha asociado con sentimientos de aislamiento y soledad. El estigma relacionado con el virus también se ha generalizado y puede dar como resultado una sensación de desesperanza. Los informes cada vez más frecuentes de malestar y agotamiento persistentes similares al síndrome de fatiga crónica pueden dejar a los pacientes con debilidad física y trastornos emocionales. Agravado por el costo psicológico de la pandemia experimentada en toda la población, las personas que se recuperan pueden tener un riesgo aún mayor de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastorno por uso de sustancias. Estos efectos combinados tienen el potencial de acabar en una crisis de salud global, considerando la gran cantidad de casos en todo el mundo.
¿Síndrome poscovid?
"En mi opinión, este término se deberá definir mejor según vayamos teniendo más conocimiento. Existen, como hemos visto, una multitud de síntomas que pueden persistir o recurrir tras el cuadro inicial, y que no son específicos de esta enfermedad, pudiendo encuadrarse en ocasiones en lo que denomina síndrome post-UCI, síndrome de desacondicionamiento físico, estrés postraumático, ansiedad, fatiga postviral, etc; y que no son exclusivos del SARS-CoV-2, habiéndose descrito sintomatología crónica persistente con otros virus como el virus de la mononucleosis o las hepatitis, o incluso con otros cuadros respiratorios como las neumonías bacterianas o la infección por otros coronavirus", defiende el experto.
Se debe dilucidar "también de entre todos estos posibles síntomas persistentes cuáles son directamente producidos por la propia infección por el SARS-CoV-2, cuáles por la ansiedad que se padece, los facilitados por el propio confinamiento -con una menor movilidad y mayor angustia-, e incluso cuáles por la hospitalización en planta convencional o en UCI y los tratamientos administrados. Mientras tanto se podría emplear una definición más pragmática de esta pandemia persistente, que englobe todos estos síntomas recurrentes en el tiempo durante semanas y meses, y que sufren y merman la calidad de vida de tantas personas que han padecido la enfermedad", apostilla. Más allá de la denominación, "es más importante dar una atención con un enfoque multidisciplinar a todos estos síntomas, que pueden ocurrir incluso en gente previamente joven, sana y deportista, y llegar a ser realmente incapacitantes durante semanas o meses. Si determinadas alteraciones funcionales u orgánicas en algunos pacientes son permanentes, solo lo sabremos con un seguimiento y estudio de los pacientes a más largo plazo. Son muchas las cosas que desconocemos todavía", recuerda el miembro de la SEMI.
Sí podrán "ser permanentes algunas complicaciones en mayor o medida para aquellos pacientes que hayan sufrido un evento vascular, como un infarto o un ictus, o que hayan padecido una destrucción importante o fibrosis del parénquima pulmonar".
Coordinación atención primaria y hospitales
En principio, aquellos casos leves o moderados "son habitualmente seguidos tras la fase aguda por los especialistas en medicina familiar y comunitaria desde atención primaria; y aquellos más graves o con secuelas más relevantes (como fibrosis pulmonar, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia renal, síndrome post-UCI, enfermedad tromboembólica o hipertensión pulmonar, miocarditis e insuficiencia cardiaca) pueden tener seguimiento en consultas poscovid específicas multidisciplinares en función de las necesidades del paciente. Un seguimiento que ha ido reorganizándose en función de la capacidad de atención y saturación asistencial de los distintos profesionales y centros, con protocolos no siempre bien aclarados y heterogéneos. La coordinación varía en muchas ocasiones según las distintas áreas o comunidades", adelanta. Se requiere, como sucedía también antes de la pandemia por SARS-CoV-2, de "una mejor coordinación entre los especialistas en atención primaria y aquellos de hospitalaria. Se debería considerar derivar también a aquellos pacientes que no presentan una mejoría gradual progresiva o que empeoran y en los que se plantean otras complicaciones sobreañadidas que requieran pruebas complementarias o seguimiento especializado".
¿Cómo se tratan?
Lo cierto es que aún no existe un tratamiento específico para estas patologías que persisten tras el cuadro agudo, debiendo en su manejo plantear un enfoque global de los distintos problemas presentes. Las distintas entidades se manejan como habitualmente se hace en pacientes con dolencias similares provocadas por otras enfermedades, es decir, pueden requerir oxigenoterapia en domicilio si continúan con insuficiencia respiratoria, apoyo psicológico (en ocasiones pudiendo necesitar psicofármacos), rehabilitación y fisioterapia motora y respiratoria, terapia ocupacional… Durante estos meses, "hemos aprendido gracias a los distintos ensayos clínicos realizados hasta la fecha qué fármacos pueden ser útiles (como el remdesivir) y pueden incluso disminuir la mortalidad (como los esteroides) en la fase aguda. También cuáles ahora sabemos que no producen beneficio (como algunos de los fármacos antivirales o antibióticos empleados). Sin embargo, la utilidad de algunos fármacos fuera del cuadro agudo para el tratamiento de estas secuelas o estos síntomas persistentes, como pueden ser otros antinflamatorios, inmunosupresores, anticoagulantes o fármacos antifibróticos en la fibrosis pulmonar u otros, está todavía por determinar".
Fragamentación de los esfuerzos
Son muchas las personas "que viven en la actualidad con secuelas y síntomas persistentes tras haber padecido el cuadro agudo de covid-19. Debemos poder darles apoyo médico y seguimiento, así como continuar dedicando recursos a investigar y definir mejor cuál es su evolución a más largo plazo y qué tratamientos pueden ser útiles para mitigar estas secuelas. En cuanto a esta investigación, existe un problema de fragmentación de los esfuerzos, con multitud de estudios con protocolos, definiciones y seguimientos heterogéneos. Se debe fomentar la cooperación sobre la competitividad. Sería importante la existencia de estudios multicéntricos de gran envergadura auspiciados de manera ágil desde un organismo público centralizado de investigación a los que se pudieran sumar los distintos centros, con un abordaje multidisciplinar y un seguimiento homogéneo y exhaustivo", concluye.
