Así, la nueva estrategia para enfrentarse a la pandemia indica que la evaluación de riesgo debe considerar las características específicas de la unidad territorial que se está evaluando: comunidad autónoma, provincia, isla, municipio, departamento, área de salud, zona básica de salud o equivalente, teniendo en cuenta la posible concurrencia de circunstancias específicas.
En dicha evaluación se tendrán en cuenta los indicadores relativos a la situación epidemiológica, la capacidad asistencial y la capacidad de salud pública, las características y vulnerabilidad de la población susceptible expuesta y la posibilidad de adoptar medidas de prevención y control.
Una tabla define los indicadores principales para la evaluación del riesgo y establece umbrales para determinar si el riesgo es bajo, medio, alto o extremo, teniendo en cuenta un dato relevante: ningún indicador es capaz por sí sólo de dar una visión completa de la situación epidemiológica. Esta tabla establece dos grandes bloques: el 1, que define la evaluación del nivel de transmisión (incidencia acumulada de casos diagnosticados, incidencia de casos de más de 65 años y más, positividad global de pruebas PDIA y porcentaje de casos con trazabilidad); y el bloque 2, que define el nivel de utilización de los servicios asistenciales por COVID-19 (ocupación de camas de hospitalización y de camas de cuidados críticos).
Siguiendo el criterio, entre otros, del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC), se ha establecido un umbral de incidencia acumulada en 14 días de 25 casos por 100.000 habitantes para considerar que el riesgo comienza a incrementarse, y un límite superior de 150 para considerar que el riesgo es muy elevado. Para España se ha establecido un umbral adicional, una incidencia superior a 250 casos por 100.000, para señalar situaciones de riesgo extremo en las que se precisen acciones adicionales si las implementadas con incidencias de más de 150 no lograran controlar la transmisión.
Del mismo modo, en las recomendaciones del Centro Europeo se ha establecido en el 4 % el límite de positividad de las pruebas diagnósticas a partir del cual el riesgo de transmisión se ve incrementado. En cuanto a la trazabilidad, la OMS ha publicado que al menos un 80 % de los casos deben estar correctamente trazados para alcanzar una situación epidemiológica controlada.
El documento técnico consensuado establece de todas maneras, con criterio de prudencia, que los umbrales deberán ir ajustándose a medida que se disponga de mayor información sobre el comportamiento de cada indicador o se generen nuevas evidencias científicas nacionales e internacionales.
Además de los indicadores planteados, se establece que se hará una valoración individualizada de la situación del territorio evaluado y se tendrán en cuenta otros posibles indicadores, incluidos los cualitativos. Para determinar el nivel de riesgo de un territorio, se señala que los indicadores deben interpretarse siempre de forma dinámica, y tanto la tendencia como la velocidad de cambio deben tener un peso específico en esta valoración.
En aquellas situaciones en las que se tengan que valorar unidades territoriales de menos de 10.000 habitantes, se establece que se podrán realizar agrupaciones en territorios como pueden ser áreas de salud, gerencias de atención integrada, comarcas, etc., para la evaluación y toma de medidas conjuntas.
Un aspecto relevante para el control de la pandemia en Castilla y León es el referido a la valoración de municipios o territorios pequeños, especialmente de menos de 5.000 habitantes. El acuerdo indica que debe hacerse siempre de forma muy local y basada en el contexto y la situación de cada lugar. En este sentido, más que establecer niveles de riesgo, se deben adoptar medidas muy adaptadas y dirigidas a las características de la situación epidemiológica y de riesgo en cada territorio.
Así, en estos casos de territorios pequeños, además de los indicadores generales, se tendrán en cuenta los siguientes: el número, la tendencia y la velocidad de cambio de los casos diagnosticados en los últimos 7 y 14 días; la proporción de casos nuevos asociados a brotes; la tasa de ataque secundaria; y la existencia de puntos calientes (debido al número de brotes, sus características y su situación de control; a la afectación de residencias socio-sanitarias o de poblaciones especialmente vulnerables).
Definición de los niveles de alerta
De todo lo anterior se concluye que la combinación del resultado de los indicadores citados para la valoración del riesgo posicionará al territorio evaluado en un nivel de riesgo que se corresponde con cuatro niveles de alerta, distribuidos de la siguiente manera:
- Nivel de alerta 1: Cuando al menos dos indicadores del bloque I y uno del bloque II están en nivel bajo y el resto de indicadores en nivel de nueva normalidad.
- Nivel de alerta 2: Cuando al menos dos indicadores del bloque I y uno del bloque II están en nivel medio y el resto de indicadores en un nivel inferior.
- Nivel de alerta 3: Cuando al menos dos indicadores del bloque I y uno del bloque II están en nivel alto y el del resto de indicadores en un nivel inferior.
- Nivel de alerta 4: Cuando al menos dos indicadores del bloque I y uno del bloque II están en nivel extremo y el resto de indicadores en un nivel inferior.
Las comunidades autónomas, en coordinación con el Ministerio, revisarán de manera periódica la evolución de los indicadores para valorar mantener o modificar el nivel de alerta. De forma general, el documento de consenso establece que se recomendará incrementar el nivel de alerta cuando, tras considerar que la información está suficientemente consolidada, se cumplan las condiciones antes definidas. En sentido contrario, para considerar la reducción del nivel de alerta será necesario que los indicadores permanezcan en un nivel de riesgo inferior durante un tiempo mínimo de 14 días.
Actuaciones de respuesta
En cada nivel de alerta se proponen unas actuaciones a instaurar en la unidad territorial evaluada, que han sido consensuadas a nivel técnico, teniendo en cuenta la experiencia adquirida en el curso de la pandemia a nivel nacional y la evidencia obtenida a partir de los resultados de estudios internacionales en los diferentes países donde se han implementado.
Según los datos disponibles en España sobre los principales ámbitos de transmisión de los brotes, casi una tercera parte de estos se producen en el ámbito social, sobre todo en reuniones de familiares y amigos no convivientes, y en menor medida, en el ámbito laboral, principalmente en lugares cerrados, como puede ser en domicilios o espacios interiores, en muchos casos mal ventilados, donde se habla en voz alta, se canta y no se hace buen uso de la mascarilla o se realizan actividades donde es incompatible su uso continuo, como comer, beber o hacer actividad física. En este sentido, se consideran eficaces la limitación del número de personas no convivientes en las reuniones, sobre todo en interiores, la recomendación de relacionarse en burbujas sociales estructuradas en grupos de convivencia estable (GCE), y la recomendación de permanecer en el domicilio (#Quédate en casa).
Ante esta evidencia se recomienda promover todas aquellas actividades que se puedan realizar al aire libre donde la reducción de aforos no tiene que ser tan estricta, promover el cierre o la reducción de aforos de los establecimientos en los que no se pueda garantizar una adecuada ventilación y un cumplimiento de las medidas de prevención e higiene.
La implementación de este tipo de medidas y el desarrollo de capacidades asistenciales y de salud pública se han demostrado eficaces para controlar la epidemia, aunque ninguna de ellas consiga reducir el riesgo por completo.
Según el texto aprobado, la implantación de estas medidas para reducir la propagación de la enfermedad debe llevar implícita una valoración del impacto de las mismas sobre la salud y el bienestar de la población, la sociedad y la economía. Hay que tener en cuenta que las medidas de confinamiento individual estricto por un largo periodo de tiempo, aunque han demostrado un alto impacto en la reducción de la transmisión del virus y en la reducción de las muertes por COVID-19, han tenido grandes efectos sobre el bienestar físico y emocional de las personas debido al aislamiento social, además de los problemas derivados del impacto en la economía. En cambio, periodos de cierre más reducidos o parciales han demostrado también su utilidad en la reducción de la transmisión del virus, con un impacto mucho menor en el bienestar de las personas, tanto adultas como en edad infantil.
La decisión sobre qué medidas y cuándo aplicarlas será tomada por las comunidades autónomas y se pondrá en conocimiento del Ministerio de Sanidad antes de su implantación.
Además, las comunidades autónomas, en coordinación con el Ministerio, revisarán de manera periódica la situación epidemiológica para valorar, mantener o modificar el nivel de alerta y las medidas aplicadas. Y cada comunidad autónoma deberá vigilar con especial atención los indicadores de sus territorios en entornos de especial vulnerabilidad, como los sociosanitarios, y fortalecer las capacidades de respuesta en la zona afectada, incluyendo protocolos de vigilancia y de atención en estos ámbitos.
Los establecimientos y servicios que la autoridad sanitaria considere esenciales permanecerán abiertos u operativos en todos los niveles de alerta.
En todos los niveles se recomiendan medidas comunes: actividades dirigidas al fortalecimiento de capacidades ajustadas a las necesidades de cada momento para asegurar una adecuada vigilancia, control y seguimiento de los casos y contactos; garantizar el adecuado aislamiento de los casos y cuarentena de contactos incluyendo los recursos sociales necesarios y la disponibilidad de plazas en lugares habilitados al efecto; valorar procedimientos que permitan la reubicación y reasignación de tareas profesionales del personal; actividades dirigidas al fortalecimiento de capacidades asistenciales en atención primaria y atención hospitalaria; y garantizar la revisión y actualización de la operatividad de los planes de contingencia ante incrementos rápidos de casos.
También se recuerda la prohibición de fumar en terrazas y en la vía pública si no se garantiza una distancia de seguridad (tampoco comer y beber en espacios públicos sin dicha distancia y fuera del GCE); descargar la app RADAR COVID; fomentar el teletrabajo al máximo; aumentar frecuencia de horarios en transporte público; limitar salidas de residentes en centros sociosanitarios; cierre de discotecas o locales de ocio nocturno; mantener operativos los servicios de recogida y envío a domicilio operativos; seguir protocolos del CSD en actividad física o deporte en grupos tanto profesionales como no profesionales.
Actuaciones por niveles
En la extensa tabla que recoge las actuaciones de respuesta propuestas según los distintos niveles de alerta, que siempre deben incluir y reforzar las ya indicadas en el Real Decreto-ley 21/2020, y en la normativa autonómica de desarrollo, el Nivel 1 recomienda burbujas sociales con reuniones hasta un máximo de 15 personas salvo para los grupos de convivencia estable antes citados, 10 en el Nivel 2 (con recomendación de permanecer en el domicilio) y 6 en el Nivel 3 (con límite de horarios de apertura al público hasta las 22.00 horas en servicios no esenciales).
Sobre movilidad, recomienda la limitación de los viajes no esenciales (igual en el Nivel 2) fuera de la unidad territorial evaluada. En el nivel de alerta 3 se recomienda salir del domicilio sólo lo necesario, evitando espacios cerrados y acudiendo al trabajo de manera excepcional (teletrabajo).
En ceremonias tipo velatorios, entierros o bodas, el nivel 1 limita aforo a un máximo de 50 personas en espacios cerrados, sin límite al aire libre cuando se garantice distancia de seguridad. El nivel 2 lo baja a 30 personas y el nivel 3 a 10, o 20 en espacios abiertos.
En centros sociosanitarios, de día o de personas con discapacidad, se limitarán en todos los niveles las salidas de residentes y las visitas.
En el interior de bares o restaurantes se limita el aforo al 75 % con un máximo de 10 personas por mesa en nivel 1. En nivel 2 se baja al 50 % de aforo o máximo 6 personas, sin consumo en barra; y en el nivel 3 se valorará el cierre del interior de los establecimientos, permitiendo servicio de recogida en local o a domicilio.
En el exterior, grupos de clientes sentados y separados con máximo de 15 personas en nivel 1, de 10 en el nivel 2 y de 6 en el nivel 3, que establece el cierre a las 23.00 horas.
En instalaciones deportivas cerradas no reguladas por el CSD se aplican restricciones similares a bares en niveles 1 y 2 en cuanto a número de personas, con un tercio de aforo en nivel 3.
En locales comerciales y mercadillos, el nivel 1 establece aforos del 75 %; el nivel 2, del 50 % en locales y 75 % en mercados si es al aire libre; y el nivel 3, de un tercio para locales y 50 % mercadillos.
En actividades de riesgo bajo, como parques o actividad física individual, se permite en todos los niveles de alerta que permanezcan abiertos con las medidas habituales de higiene y distancia, recomendando cierre nocturno donde se pueda hacer.
Por último, en los centros educativos será de aplicación la guía de Medidas de Prevención, Higiene y Promoción de la Salud frente a la COVID-19 para centros educativos en el curso 2020-2021, así como las recomendaciones referidas a la comunidad universitaria para el curso 2020-2021 y a los centros educativos en cuyas instalaciones se desarrollan prácticas en enseñanzas de Formación Profesional.
El nivel de alerta 4, además de las actuaciones del nivel 3, supondrá la adopción de medidas excepcionales que podrán incluir restricciones adicionales. En el caso de que su adopción requiriera de la activación del mecanismo previsto en el artículo cuarto de la Ley Orgánica 4/1981, de 1 de junio, de los estados de alarma, excepción y sitio, el presidente de la comunidad autónoma solicitará al Gobierno la declaración de estado de alarma, con arreglo a lo previsto en el artículo quinto de dicha Ley Orgánica.
